داء الفم و اليد والقدم ( HFMD )

مقدمة :
يعتبر داء الفم و اليد والقدم ( HFMD ) مرضاً فيروسياً , يتميز بمظاهر سريريه عبارة عن طفح فموي و آفات متميزة متوضعة على نهايات الأطراف . العوامل المسببة للمرض هي الفيروسات المعوية من عائلة (Picornaviridae ) . و السلالات الأكثر شيوعاً هي (> Enterovirus 71 < EN-71و coxsackie A virus ) .
يصيب المرض عادة الأطفال و الرضع , و هو مرض شائع نسبياً ذو امراضية متوسطة وهو من الأمراض التي تشفى من تلقاء ذاتها , ينتقل عبر التماس المباشر مع المخاط , اللعاب , أو البراز من الشخص المصاب 
يحدث المرض عادة بشكل أوبئة صغيرة تصيب دور الحضانة و المدارس الابتدائية خلال أشهر الصيف و الخريف أما في المناطق المدارية فالإصابة تحدث في كل أشهر السنة .
يعتبر المرض نادراً عند البالغين باستثناء المرضى المصابين بأمراض نقص المناعة .
يجب التمييز دائماً بين هذا الداء و داء الفم و القدم الذي يصيب الخراف و الماشية و الخنازير و هو مرض لا علاقة له بداء الفم و اليد و القدم علماً أن العامل الممرض هو أيضاً من عائلة (Picornaviridae ) الوبائيات
داء الفم و اليد و القدم يسبه فيروسات تنتمي لمجموعة genus Enterovirus هذه المجموعة تتضمن polioviruses , coxsackieviruses ,echoviruses ,and enteroviruses
Coxsackievirus A16 هو الفيروس الأكثر مشاهدة في المرض , ولكن يمكن مشاهدة أنواع أخرى من الفيروس مثل Coxsackievirus type A4-A7,A9,A10,A16,B1-B3,B5 في إصابات متفرقة , إضافة إلى 71 Enteroviruses
تحدث الإصابات عادة بشكل متفرق و لكن يمكن أن تحدث بشكل جائحات متكررة , كما حدث في الصين عام 2003 وكانت الجائحة بسبب فيروسechovirus 19 , و أشهر جائحة حدثت في تايوان عام 1998 حيث أصاب الوباء حوالي 120000 شخص و تسبب في وفاة 78 شخص .
يصيب داء الفم و اليد والقدم بشكل رئيسي الأطفال تحت سن العاشرة من العمر و تكون نسبة الإصابة متساوية بين الذكور و الإناث مع ميلان خفيف نحو الذكور , و بمكن أن يصيب الأشخاص البالغين , دون تمييز بين الأعراق , و ليس كل من أصيب بالعدوى سوف تظهر عليه علامات المرض بالضرورة . إن المناعة المكتسبة بعد المرض تكون ضد الفيروس المسبب و يمكن أن تحدث الإصابة ثانيةً لدى ذات المريض إذا حدثت العدوى بفيروسات أخرى من مجموعة Enterovirus .
تنتقل العدوى من شخص إلى شخص آخر بالتماس المباشر مع العامل الممرض الموجود في مفرزات الأنف و الحنجرة , و اللعاب , و مفرزات الآفات الموجودة , و البراز لدى الشخص المصاب . و ما يزيد انتشار المرض هو الأيدي الملوثة بتلك المفرزات لدى الشخص المصاب , أو التماس مع الأسطح الملوثة بالعامل الممرض و نادراً ما تنتقل العدوى عن طريق الاستنشاق , و الشخص المصاب يكون شديد العدوى خلال الأسبوع الأول من الإصابة , و لكن الفيروس يمكن أن يبقى في جسم المصاب لأسابيع بعد زوال الأعراض .و هذا يعني أن المصاب يستمر بنقل العدوى حتى لو بدا ظاهرياً بصحة جيدة. إضافة إلى أن معظم البالغين المصابين بالعدوى تكون الإصابة لديهم لا عرضية . يحدث التناسخ البدئي للفيروس في الغشاء المخاطي للقناة الهضمية أو منطقة باطن الخدين ( الشدقين ) يلي ذلك الانتشار إلى العقد اللمفاوية خلال الأربع و العشرين ساعة القادمة , يحدث الانتشار الدموي للفيروس سريعاً مع انتقال الفيروس إلى الجلد و الأغشية المخاطية , ومع حلول اليوم السابع تزداد مستويات الأضداد المناعية في الدم و تحدث السيطرة على المرض 
لا ينتقل داء الفم و اليد والقدم من أو إلى الحيوانات . الإمراضية : 
يصيب المرض الأطفال تحت سن العاشرة عادة و تكون الإصابة أشد في الرضع منها عند الأطفال الأكبر سنا وهو عادة مرض متوسط الشدة و لكن الإصابة ب enterovirus قد تسبب التهاب العضلة القلبية , ذات رئة , التهاب سحايا ودماغ وحتى قد تسبب الوفاة ( بشكل نادر )
الإصابة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل قد تؤدي إلى الإجهاض أو تأخر النمو داخل الرحم .
في الجائحة الكبرى التي حدثت في تايوان عام 1998وصل عدد الحالات إلى 1,5 مليون , كان العامل المسبب هو 71 Enterovirus كانت نسبة الوفيات 19,3% من الحالات الشديدة ( 405 من المصابين حدثت لديهم اختلاطات شديدة و 78 منهم ماتوا ) و أغلب الوفيات حدثت من النزف الرئوي وكانت أغلبها عند الأطفال ما دون الثلاث سنوات من العمر .
في وباء سنغافورة أصيب 138 مريضاً وكان المسبب أيضاً71 Enteroviruses حدثت 7 وفيات بسبب التهاب الرئة الخلالي أو التهاب الدماغ , و هذه الدراسة خلصت إلى إن داء الفم و اليد و القدم هو مرض سليم عادة ولكن ظهور أعراض غير معتادة مثل ارتفاع التعداد العام للكريات البيض و الاقياء مع غياب التقرحات الفموية قد يشير إلى المرضى ذوي الخطورة العالية لحدوث الوفاة .
في دراسة لوباء حدث في ماليزيا بسبب 71 Enterovirus حدد الباحثون ثلاث عوامل سريريه لتحديد الأطفال ذوي الخطورة العالية لحدوث الاختلاطات العصبية , و هي ارتفاع الحرارة لثلاثة أيام أو أكثر , درجة حرارة 38,5 أو أكثر , مع وجود قصة من الوسن أو الميل للنوم .
في الوباء الأخير الذي حدث في الصين عام 2010 وصل عدد الإصابات إلى 70756 و عدد الوفيات إلى 40 .
السريريات
.تبدأ الأعراض بعد فترة حضانة تمتد من 3 – 5 أيام حيث تسبق الأعراض الجلدية بأعراض جهازيه تتمثل ب :
. حرارة خفيفة تستمر 2-3 أيام بمعدل 38,3 ,صداع ,.اقياء , قهم , دعث, آلام بطنيه , سعال ,إسهال , الم في الحنجرة , تهيج عند الرضع , و قد تحدث آلام انعكاسية في الأذن . 
. ثم تظهر القرحة الفموية


تبدأ الآفات الفموية بعد يوم أو يومين من ظهور الحرارة بشكل بقع حماميه ثم تظهر عليها حويصلات بقطر 2-3 مم , وهذه الحويصلات نادراً ما تشاهد لأنها سرعان ما تتقرح و تكون مؤلمة , و عدد القرحات يتراوح من 5 إلى 10 , وهي تظهر على الحنك , الغشاء المخاطي لباطن الخد , اللثة , و اللسان , الذي يصاب في 44% من الحالات و بالإضافة لظهور التقرحات يكون اللسان متوذماً و مؤلماً .

الآفات الجلدية متميزة و تظهر عند ثلثي المرضي على اليدين و القدمين, حيث تصاب اليدين أكثر من القدمين و على ظهر اليدين و جوانب الأصابع أكثر من الراحتين و تتألف كل آفة من لطاخة حماميه قطرها 2-10 مم مع مركز رمادي يتطور عليه حويصل بيضاوي الشكل . تكون الآفات اهليلجية بشكل مميز , محورها الطولي يوازي خطوط الجلد , وتكون الآفات غير عرضية عادة و تزول خلال 7 -10 أيام , الطفح الحطاطي البقعي قد يظهر على الساعدين والآليتين و المنطقة التناسلية ,( أظهرت إحدى الدراسات اعتلال العقد اللمفية الرقيبة و تحت الفك عند 22% من المرضى ).
قد تظهر لدى الشخص المصاب بداء الفم و اليد و القدم الآفات الجلدية منفردة أو التقرحات الفموية فقط 
التشخيص
إن داء الفم و اليد و القدم هو واحد من أمراض عديدة تؤدي إلى ظهور تقرحات فموية ولكن تشخيص المرض يعتمد على الشكل السريري.حيث يميز عن الأمراض الفيروسية الأخرى بواسطة ما يلي 
. عمر الشخص المصاب
. نمط الأعراض و العلامات
. ظهور الطفح الجلدي و التقرحات الفموية 
المسحة المأخوذة من الحنجرة و عينات البراز المرسلة إلى المخبر تساعد في تحديد نوع Enterovirus .المسبب للمرض ,و هذا الإجراء قد يحتاج إلى1-2 أسبوع حتى ظهور النتيجة, و غالباً لا يحتاج الطبيب لمثل هذه الإجراءات لتشخيص هذا المرض .

المعالجة و التدبير
ليس هناك معالجة نوعية لداء الفم و اليد و القدم , حيث تتحسن الأعراض خلال فترة 7 إلى 10 أيام , و عادة لا يحتاج المرضى إلى عناية طبية خاصة 
عادة ما تكون المعالجة عرضية لتأمين راحة المريض من الألم أو الحكة المرافقة للمرض 
إن تطبيق مستحضرات التخدير الموضعي الفموية مثل lidocaine أو , dyclonineأو diphenhydramine بشكل رذاذ أو غسول فموي قد تساعد في تخفيف الألم الناتج عن التقرحات الفموية , و إ ن تناول مسكنات الألم و خافضات الحرارة ( مثل acetaminophen أو ibuprofen ) قد يساعد في التخلص من الأعراض العامة , ولكن يجب تجنب استعمال الأسبرين عند الأطفال 
يجب إعطاء المريض كميات كافية من السوائل لتجنب حدوث التجفاف و عند حدوثه يجب إعطاء المريض السوائل وريدياً .
يجب تجنب تناول الأطعمة التي تؤدي إلى تخريش الآفات الفموية مثل الأطعمة المالحة أو الحامضة أو الحارة و كذلك الأطعمة القاسية و ينصح بتناول الأطعمة السائلة التي لا تحتاج إلى الكثير من المضغ و تناول الأطعمة الباردة تساعد في التخفيف من الألم الفموي 
المضمضة الفموية بمحلول ملحي فاتر مكون من نصف ملعقة من الملح مع كأس ماء فاتر عدة مرات يومياً تساعد في تخفيف ألم التقرحات الفموية

الاختلاطات
الاختلاط الأكثر شيوعاً للمرض هو الجفاف , حيث أن المرض يؤدي إلى تقرحات مؤلمة في الفم و الحنجرة , و هذا يجعل البلع صعباً و مؤلماً مما يؤدي إلى نقص أخذ السوائل و الجفاف عند الأطفال خاصة , لذلك يجب الانتباه إلى تناول كميات كافية من السوائل , و عند عدم حصول ذلك يجب إعطاؤهم السوائل وريدياً .
قد يحدث بشكل نادر ما يسمى eczema coxsackium عند الأطفال الذين يعانون من الإصابة بالاكزيما
داء الفم و اليد و القدم هو مرض سليم عادة , حيث تزول الأعراض خلال بضعة أيام , و لكن في حالات نادرة قد يحدث التهاب السحايا العقيم أو الفيروسي و الذي يتظاهر بالحمى و الصداع و صلابة الرقبة و هو عادة لا يحتاج لعلاج إلا نادراً .
قد يحدث التهاب الدماغ ( تورم الدماغ )أو تناذر يشبه شلل الأطفال بشكل نادر جداً و قد يؤدي إلى الوفاة 
.التهاب العضلة القلبية , وذمة رئة , أو نزف رئوي

الوقاية :
تساعد بعض الإجراءات في الحد من انتشار المرض مثل غسل الأيدي جيداً بالماء و الصابون أو استعمال المستحضرات المطهرة لليدين , خاصة بعد تبديل الحفاض لدى الرضع , و بعد استعمال دورات المياه , و عدم استعمال مناشف الغير .
تعليم الأطفال كيفية المحافظة على النظافة الشخصية , و عدم وضع الأصابع أو الأشياء الأخرى في الفم .
و بما أن داء الفم و اليد والقدم هو مرض شديد العدوى فيجب عزل المرضى و إبقاءهم في المنزل بعيداً عن المدارس خاصة حتى زوال الحمى و شفاء التقرحات الفموية . هو أحد الأمراض المنتشرة عالميا, وهو أيضا من الأمراض التي تشفى من تلقاء ذاتها self-limited , ونسبة حدوثه في الذكور تكون أكثر قليلا منه في الإناث, وكثيرا ما يصاب به الأطفال تحت عمر 10 سنوات , أما بالنسبة للبالغين الذين يصابون بهذا المرض فإنهم قلما تظهر عليهم أي علامات تشير إلى وجود العدوى . وتكثر الإصابة به في المناخ المعتدل أثناء الصيف والخريف , أما في المناطق المدارية فتكون الإصابة به طوال العام , ويكون ظهور الحالات إما على شكل حالات منفردة أو في شكل وباء. وقد كان أكبر وباء تم تسجيله في تايوان سنة 1998 م , وقد أصاب هذا الوباء 120000 شخص وتسبب في وفاة 78 شخص . طريقة انتقال العدوى
تنتقل العدوى - من براز شخص مصاب كما يحدث عند تلوث الأيدي - عن طريق الفم , وقلما تنتقل عن طريق الاستنشاق, وكما تشير دراسات الأوبئة فإن انتقال العدوى كثيرا ما يكون داخل العائلة , وبمجرد البلع أو الاستنشاق فإن الفيروس يدخل إلى الخلايا في البلعوم الفمي oropharynx أو في القناة الهضمية أو في كلاهما, حيث يتم نسخ وإنتاج عدد كبير من الفيروس virus replication ويعقب ذلك دخول الفيروس للدم. وتعتبر إفرازات الطفل المصاب من الأنف و اللعاب و السائل الموجود بالطفح الخاص بالمرض. فترة الحضانة
تكون فترة الحضانة قصيرة , فهي من 3 إلى 6 أيام , ويستمر الفيروس بعدها معديا لمدة خمسة أسابيع . سبب مرض اليد والقدم والفم
يسببه عدد من الفيروسات المعوية والتي تشمل كوكساكى أ5 ,أ7,أ9,أ10,أ,6,ب1,ب2,ب3,ب5 .  coxsackieviruses A5, A7), A9, A10, A16, B1, B2, B3, B5, ) والإكوفيرس وغيره من الفيروسات المعوية echoviruses,  وأغلب الفيروسات المسببة هي الكوكساكى أ coxsackie A16 و الفيروس المعوي 71 enterovirus 71 . أعراض مرض اليد والقدم والفم •    ارتفاع بسيط بالحرارة (من 38 درجة مئوية إلى 39 درجة مئوية) ويستمر الارتفاع من يوم إلى يومين . •    شعور بالضيق وعدم الارتياح malaise . •    ألم بالبطن pain . •    أعراض خاصة بالجزء العلوي من الجهاز التنفسي, و التي منها وجود ألم بالفم و ألم بالزور (الحلق), وهذه الآلام قد تؤدى إلى قلة تناول طعام أو شراب بالفم و حدوث جفاف. •    قد يوجد التهاب وتضخم بالغدد الليمفية lymphadenopathy بالعنق و تحت الفك السفلي. الأعراض و العلامات بالجلد كل حالات مرض اليد و القدم و الفم يوجد بها قرح مؤلمة بالفم , وبصفة عامة فإن هذه القرح تكون قليلة وأغلبها يكون موجود على اللسان و الغشاء المخاطي المبطن للفم و سقف الحلق الصلب hard palat, كما تكون هذه القرح أقل كثيرا على الجزء الفمي من البلعوم, و يبدأ الطفح على شكل بقع و حليمات وردية لامعة and papules bright pink macules و التي تتحول إلى حويصلات تحاط باحمرار و سريعا ما تتآكل الحويصلات مكونة قرح لونها من الأصفر إلى الرمادي وتكون محاطة بهالة حمراء, ويكون الوقت الذي تتحول فيه الحويصلات إلى قرح قصير, ولذلك فإن معظم الأشخاص يكون لديهم قرح في الوقت الذي يذهبون فيه إلى الطبيب . أما الطفح الجلدي على الأطراف فيكون عند ثلثي المرضى , وهو يظهر سريعا بعد ظهور الطفح بالفم , ويكون موجود على راحتي اليد وعلى القدمين soles و جوانب اليدين و القدمين sides of hands and feet وعلى الأرداف وعلى الأعضاء التناسلية الخارجية وعلى الوجه والساقين, وهذا الطفح يمر بنفس المراحل التي يمر بها الطفح الموجود بالفم والذي يبدأ بالبقع الحمراء التي تكون بيضاوية الشكل و الحويصلات التي تكون مثلثة الشكل, ويتراوح عدد هذه البقع و الحويصلات من العدد الذي يوصف بأنه قليل إلى العدد الذي يمكن وصفه بأنه كثير وبعد تكون قشرة في النهاية مكان البقع والحويصلات , فإن الطفح يلتئم في مدى 7 إلى 10 أيام . الفحوص و التحاليل
لا يوجد فحوص و تحاليل مطلوبة , ولكن عند توقع حدوث وباء , فإن عمل مزرعة لعينات من البراز و عينات أخرى من الزور (الحلق) من الممكن أن تساعد في تحديد نوع الفيروس, وبالتالي توقع المضاعفات المحتملة , ويمكن أيضا استخدام فحص بى سى آر PCR للتعرف على نوع الفيروس . مضاعفات مرض اليد و القدم و الفم
قلما يصاب المريض بمضاعفات ولكن في بعض الحالات و التي تعانى أصلا من إكزيما جلدية قد ينشأ نوع من الالتهابات الجلدية والتي تسمى إكزيما كوكساكيم eczema coxsackium والمشابه للإكزيما الجلدية المسماة إكزيما هيربتكم eczema herpeticum والتي تنشأ كمضاعفة للإصابة بفيروس العقبول البسيط herpes simplex , و أكثر المضاعفات شيوعا هو الالتهاب السحائي المعقم aseptic meningitis والذي قلما يتهدد الحياة, وقد تسبب وباء- تايوان - والذي نشأ عن الإصابة بالفيروس المعوي 71 - ( enterovirus 71) في حدوث وباء شديد مع ظهور حالات من التهاب المخ encephalitis , و التهاب المخ و النخاع الشوكي encephalomyelitis , و متلازمة تشبه شلل الأطفال polio-like syndromes , و التهاب عضلة القلب myocarditis , و تجمع السوائل بأنسجة الرئتين pulmonary edema و حدوث نزيف بالرئتين pulmonary hemorrhage و حالات وفيات . وتكون المضاعفات الشديدة أقل شيوعا عند الإصابة بفيروس الكوكساكى أ 16 عنها في الإصابة بالفيروس المعوي 71. خطورة المرض
في العادة يشفى المرض تلقائيا خلال أسبوع إلى عشرة أيام , ولكن بعض الحالات التي يمتد فيها ارتفاع الحرارة لفترة أطول و حالات أخرى يوجد بها آلام بالمفاصل أو إسهال وغيره من الأعراض الجسمانية . علاج مرض اليد و القدم و الفم
ليس هناك حاجة لتقديم علاج معين, ولكن قد يعطى غسول مطهر للفم و مخدر موضعي لقرح الفم المؤلمة و مسكن للحرارة و آلام المفاصل , كما يجب مراعاة الاهتمام بتقديم كمية كافية من السوائل لتلافى حدوث جفاف .

الوقاية
يعتبر الاهتمام بالنظافة الصحية من غسل اليدين بالماء و الصابون بعد الانتهاء من دورة المياه وبعد تغيير حفاضات الأطفال وقبل إعداد الطعام وقبل الأكل من أهم طرق الوقاية , كما يجب عدم استخدام أدوات الغير مثل الفوط والمناشف . و أثناء حدوث الأوبئة فإن إجراءات الصحة العامة يتم وضعها للتقليل من انتشار المرض , وذلك مثل الإجراءات الوقائية العالمية, و تقديم النصائح و الإرشادات في مراكز رعاية الأطفال و الحضانات, كما يتم عزل الأطفال المصابين .

دكتورحسين علي

استشاري الامراض الجلدية

المنامة-البحرين