Traitements (pour les professionnels)

Comment traiter une Kératose séborrhéique (KS)?

Voici une description de certains des traitements disponibles suivie par une critique de la méthodologie de tous les traitements appliqués:

1. Directives thérapeutiques actuelles

Selon Dubertret et al. (Dermatologique Thérapeutique), les traitements suivants sont recommandés:

– La cryothérapie à l’azote liquide (Kee, 1967) serait le traitement de premier choix. La lésion est blanchie un mm autour de la lésion et le cycle est répété deux ou trois fois. Les résultats  dépendent de la vascularisation de la lésion,  de son épaisseur et du temps d’application total de l’azote liquide. Les complications incluent une hypopigmentation transitoire avec hyperpigmenation périphérique et, rarement, la formation d’une cicatrice. Malheureusement, les KS ont tendance à revenir après la cryothérapie.

– En seconde intention et si les lésions sont de petite taille, le curetage est recommandé.

– Troisièmement, l’application topique d’acide trichloracétique est recommandée.

2. Traitement chirurgical

En cas de doute diagnostique, la lésion doit être excisée et analysée histologiquement. Une biospie tangentielle systématique (au shave) est même préconisée (Thomas, 2004). Malheureusment, la cryothérapie détruit les lésions de KS ce qui rend impossible l’interprétation histologique. Thomas et al. (2004) (Thomas, 2004), ainsi que d’autres auteurs (Kwittken, 1981; Mikhail, 1982; Sloan, 1993; Yap, 1997) estiment que les mélanomes peuvent survenir au sein de lésions cliniques ressemblant aux KS, et qu’un nouvel examen histologique doit être fait pour chque KS excisée.

Des procédures supplémentaires telles que les lasers avec des résultats prometteurs ont été essayées.

Les Lasers, qui ont pour but de détruire des vaisseaux sanguins par coagulation, conduisent à l’exfoliation de la partie superficielle de verrues (Jacobsen, 1997; Webster, 1995). Certains lasers ciblent la mélanine (Anderson, 1994). Le laser à colorant pulsé (LCP) ne semble pas fonctionner à cause de sa fluence énergique petite et sa profondeur de pénétration insuffisante Mehrabi (2002).

(Khatri, 2003) Le lasser Nd-YAG a été appliqué sur 363 lésions cutanées bénignes et premalignes sur 27 patients, y compris les KS avec une résolution complète clinique et histologique Mehrabi (2002). Le laser Alexandrite a pour cible la mélanine contenue dans les kératinocytes (Anderson, 1994). Elle pénètre assez en profondeur et dispose d’assez de fluence. Ce laser n’affecte pas les tissus environnants. Après avoir appliqué le laser, les KS noircissent, deviennent friables et tombent deux semaines après le traitement. Même si les lasers Alexandrite ont été utilisés sur de petits naevi mélanocytaires sans formation de cicatrices, une hypopigmentation est parfois rencontrés. En outre, certaines KS ont tendance à réapparaître deux mois après le traitement.

3. Traitement topique

Le traitement topique apparemment le plus prometteur est le tazarotene. Il semble être efficace lorsqu’il est appliqué deux fois par jour à une concentration de 0,1% Herron (2004). Dans un groupe de 15 patients, une amélioration clinique et histologique a été démontré chez sept patients. Notons qu’une application une fois par jour n’a provoqué aucune amélioration. Mais le tazarotène (un rétinoïde synthétique qui se lie à des récepteurs nucléaires RXR) est connu pour ses effets irritants Menter (2000) et dix des patients ont rapporté initiale de brûlure, des démangeaisons et des rougeurs après l’application du tazarotène. Néanmoins, aucun des patients ont arrêté le tazarotene en raison de ses effets secondaires.

Un autre traitement topique intéressant est le peeling chimique par l’acide trichloracétique appliqué sur la zone traitée. L’étude a été effectuée sur 49 patients coréens avec un phototype IV ou V. La disparition des lésions a été obtenue chez 42 patients (Chun, 2004 # 374).

(Van Scott, 1989) Les acides alpha-hydroxy (AHA) en application topique ont été proposés comme une alternative pour le traitement des KS. Ils agissent en réduisant l’épaisseur de la couche cornée en réduisant la cohésion entre les cornéocytes, en d’autres termes, il induit l’épidermolyse. Actuellement, les AHA sont appliqués avant un curetage. La procédure n’est pas adaptée à des lésions épaisses, densément hyperkératosiques car le produit pénètre trop lentement et les grandes papilles dermiques hypertrophique rendent un curetage épidermique difficile. Il est à noter que les AHA sont dommageables pour la peau en provoquant une épidermolyse et une application négligente est dangereuse, surtout lorsque des concentration de 25 à 40% sont utilisées. Aucune étude de n’importe quelle dimension à notre connaissance n’a montré l’efficacité de ce traitement seul.

Klaus (1990) Le lactate d’ammonium topique a été utilisé dans une approche en double aveugle contre son véhicule chez 58 patients âgés entre 37 et 82 ans. Seule l’élévation des lésions de KS ont montré une diminution significative alors que la longueur, la couleur et les caractéristiques de surface ne montrent aucune différence avec le groupe de contrôle. Deux des 58 SKS disparu.

Topiques, des dérivés de la vitamine D sont considérés par certains comme inefficaces. Dans une étude Herron (2004), l’application, une fois par jour de calcipotriol 0,005% pommade n’a pas entraîné une amélioration clinique. Un article récent démontre le contraire. Dans une étude clinique sur 8 ans impliquant plus de 100 patients, les produits dérivés de la vitamine D (calcipotriol, tacalcitol, maxacalcitol) ont été appliqués sur la peau pendant une durée de trois mois. Globalement, plus de 30% des cas ont montré une amélioration de plus de 80% du volume initial (voir tableau ci-dessous). Le Maxacalcitol était le plus performant avec plus de la moitié environ des cas qui ont montré l’amélioration (Mitsuhashi). Le Tacalcitol était le moins efficace, les auteurs attribuant cela aux faibles doses employées (2 microgrammes par gramme). Bien que non publiées, les substance induiraient l’apoptose des kératinocytes des KS(Mitsuhashi, Yamagata University). Les lésions n’ont provoqué ni inflammation locale, ni d’effets secondaires systémiques (pas d’érythème, ni  prurit, ni d’œdème). Même lésions qui n’ont pas dimué en volume (surface x hauteur) sont devenues moins pigmentées.

Utilisation des formes actives de la vitamine D sur les KS  (étude de mars 1996 à  juin 2004)(Adapté de Mitsuhashi)

L’Imiquimod 5% a été évalué sur un groupe de 15 patients, mais n’a pas permi d’amélioration clinique ou histologique Herron (2004). Le développement de rougeurs, brûlures et ulcérations chez 5 patients durant 1 mois ou davanatge à nécessité dans le traitement dans cinq des patients.

4. Le traitement par voie orale

Un traitement par voie orale de vitamine D (1,25 dihydroxyvitamin D3) ASAGAMI (1996) a été essayé. Deux groupes de patients, l’un avec des lésions de plus de 1 cm (n = 14), l’autre avec des lésions de moins de 1 cm (n = 37) ont été traités avec 0,5 mg (15 patients) et 0,25 mg (36 patients), respectivement , sauf pour un patient avec une  lésion de moins de 1cm de diamètre qui a reçu une dose de 0,5 microgrammes.

Les patients traités à la posologie de 0,5 mg ont vus leurs lésions remplacées par des cicatrices étendues, et donc pas de réapparition ultérieure des lésions.

Chez 34 des patients avec une dose de 0,25 mg la disparition des lésions fut sans laisser de cicatrices, mais avec une réapparition des lésions.

Dans les 39 patients qui avaient une histologie compatible avec une KS irrités, les lésions ont disparu.

Dans le groupe de Mitsuhashi seulement 10 patients ont été traités par voie orale avec de la vitamine D, mais sans aucun effet. Peut-être que la concentration locale de la peau étaient trop faible. C’est ce qui explique pourquoi ils ont essayé de formes actives de la vitamine D par voie topique (voir ci-dessus).

La vitamine D et les rétinoïdes agissent sur des récepteurs nucléaires spécifiques (VDR et RAR, respectivement), qui forme des hétérocomplexes avec les récepteurs nucléaires RXR (Mangelsdorf 1995). Aucune association de vitamine D et les rétinoïdes na été tentée. In vitro. il a été demontré un arrêt de la prolifération de cellules cancéreuses prostatiques.

EVALUATION DE LA METHODOLOGIE UTILISEE DANS LES ETUDES PORTANT SUR LE TRAITEMENT TOPIQUE DES KS.

Ces études précédentes évaluent l’efficacité d’un traitement topique et parfois comparent les effets des différentes substances appliqués localement sur la peau. Ce qui n’est presque jamais pris en compte, ce sont les caractéristiques cliniques ou histologiques des lésion traitées. Ce qui a été démontré dans les châpitres précédants, c’est que les KS cliniquement lisses, correspondent au type histologique RA et que les KS a surface cliniquement rugueuses correspondent au type histologique AHCS. Nous savons que ces dernières KS ont  une couche cornée épaisse. Inversement, les KS RA ont  une couche cornée de comparable avec la peau normale. Ceci suggère que les substances doivent être capables de pénétrer plus facilement dans le type histologique dernier.

Des études antérieures sur les substances topiques par conséquent, ne comparent pas les différents types histologiques de SK. Ils ne prennent pas systématiquement le type histologique en compte non plus. Même la peau normale avec une couche cornée importante ne permettra pas à un médicament topique, surtout quand celui-ci est hydrophobe de pénétrer facilement. La présentation clinique (permettant de deviner le type histologique) devraient être pris en compte pour l’application de traitement d’actualité dans de futures études pour évaluer l’efficacité d’un traitement en soi et d’être en mesure de le comparer avec d’autres traitements.

CONCLUSIONS

La faiblesse des études antérieures sur le traitement topique est qu’elles ne prennent pas en compte les résultats cliniques et / ou des caractéristiques histologiques. Cela signifie que toutes les kératoses séborrhéiques devraient réagir de la même façon suivant le traitement, ce qui est faux. Une évaluation clinique documentée est nécessaire avant que tout essai est entrepris.

Enfin, la plupart des traitements sont destructeurs, mais cela est adéquat s’il ya peu de doute diagnostique. Cryothérapie et plus récemment Vitamin D topiques semblent adéquats: mais seulement si il est démoontré qu’ils peuvent pénétrer la couche cornée.

Selon notre étude, les KS ne semble pas nécessairement affecter les personnes à phototype clair. Par conséquent le traitement destructeur est convenable si il n’ya pas de doute diagnostique, mais faire une biospie tangentielle (shave) avec exament histologique est préférable en cas de doute diagnostique avec une lésion mélanocytaire. À des fins de diagnostic pour les types histologiques des fins, le nombre actuel des 5 types devrait être réduit à deux types, ou trois si les KS clonales sont envisagées. Un premier type devrait regrouper les KS réticulées et SK acanthosique sous KS réticulo-acanthosique (RA) et l’autre devrait être appelé KS acantho-hyperkératotiques (AHCS). La raison est que cliniquement le type histologique peut être deviné et que si une thérapie destructice est utilisée on peut faire une bonne estimation de la perméabilité cutanées. Le second fait est qu’une telle réduction en trois types histologiques ne modifiera pas la dédifférenciation avec une lésion mélanocytaire. La différenciation entre le carcinome basocellulaire et le type de SK clonale est encore un autre problème histologique.

Le traitement conservateur doit également être appliqué aux patients photoexposées  et à phototype clair où la possibilité d’un carcinome baso-cellulaire collision est répandue.

Nous espérons également qu’un traitement préventif de la KS sera disponible afin que les biopsies shave ne laissent pas inutilement des cicatrices, mais qu’elles détectent plus efficacement les lésions qui peuvent lui ressembler, c’est à dire les carcinomes bassocellulaires et les mélanomes.

Ces conseils sont donnés à visée informative uniquement. Ils ne remplacent aucunement les jugements diagnostics et thérapeutiques fait par un médecin dermatologiste ou expérimenté dans la prise en charge des maladies de la peau.

Contributeurs:

Dr Christophe Hsu – dermatologue. Genève, Suisse