Psoriasis: une approche thérapeutique

• Lorsqu’on décide quel traitement à utiliser, plusieurs facteurs doivent être pris en compte, comme l’efficacité, la sécurité d’utilisation, la disponibilité du traitement et le coût. Les effets secondaires au long-terme deviendront petit-à petit mieux connus, au fur et à mesure de l’expérience grandissante de chaque modalité thérapeutique. En  particulier, les médicaments « biologiques » sont utilisés depuis plus de 10 ans en rhumatologie, mais ils sont de loin pas utilisés depuis aussi longtemps que les traitements dits traditionnels. Les comparaison entre les différentes modalités therépeutiques sont de mauvaise qualité: notmment des différences entre les groupes de patients, la collecte des données et les analyses statistiques. La disponibilité des traitements varie en fonction de la localisation géographique: la phothérapie implique le besoin de cabines à UV, les infusions d’infliximab requièrent un accès hospitalier. La disponibilité des thérapies biologiques implique un système d’assurance performant en raison des coûts élevés de ces médicaments.
• En raison des limites sus-mentionnées, les auteurs approchent les patients atteints de psoriasis et ayant besoin d’un traitement systémique de la façon suivante. Après une anamnèse et un examen complet, le premier traitement consiste à traiter avec de la photothérapie à UVB à spectre étroit (NBUVB), en combinant ou non avec l’acitrétine (REPUVA). Si la photohérapie n’est pas faisable ou pas disponible, le methotréxate est habituellement commencé.
• Pour beaucoup de patients ces traitements sont très efficaces. Toutefois il n’y a pas une réponse adéquate après à peu près 12 semaines, le traitement peut être modifié par exemple pour un biologique. Occasionnellement avant cela les auteurs donnent de la PUVA:

1. si les plaques sont épaisses
2. si les patients sont de phototype V ou VI.
3. La cyclosporine sert habituellement à traiter les épisodes aigus, puis elle est remplacée par d’autres thérapies pour le traitement au long-cours.

• Certains biologiques sont plus appropriés dans certaines situations:

1. L’etanercept est le biologique le plus utilisé dans le traitement du psoriasis, en particulier en raison de la grande expérience clinique.
2. Les patients obèses bénéficient davantage d’un traitement adapté à la dose comme l’infliximab et l’ustekinumab.
3. L’inflixumab est un des traitement les plus efficaces contre le psoriasis et en plus il marche très rapidement. Il s’agit d’un des meilleurs traitement quand le psoriasis est sévère et qu’il pourrait nécessiter une hospitalisation.
4. Quant à l’adalimumab et l’ustekinumab, ils ont montré des résultats impressionnants.

• Comme discuté ci-dessus, les études sur une plus longue durée ont montré que l’efficacité des biologiques à tendance à diminuer. Il peut alors devenir necessaire de changer de biologique. Il y a pour cela différentes options: changer pour un médicament de la même classe (par exemple d’un inhibiteur TNF à un autre), ou de changer de classe (par exemple d’un inhibiteur TNF à un bloqueur de l’IL 12/23 comme l’ustekinumab). Il n’y a pas de données convaincantes dans la litérature scientifique qui permettent de dire quel est le meilleur choix. Il existe des données dans la litérature rhumatologique qui suggèrent que le changement (de manière générale) serait efficace. Il y a aussi des cas rapportés anecdotiques d’une efficacité thérapeutique lors d’un changement d’un biologique vers un autre d’une autre classe (et inversement).

Contributeurs

Dr Christophe Hsu – dermatologue. Genève, Suisse.
Source de l’information: Kalb. R 2013 (07) – Kalb. R. Treatment of Psoriasis in the Age of Biologics – 25th Annual Scientific Meeting of the Dermatological Society of Singapore (DSS) – Singapore