Psoriasis en plaques (pour les professionnels)

• Le psoriasis est une maladie dermatologique fréquente touchant 1 à 2% de la population mondiale. Elle est plus fréquente en Scandinavie et en Europe et affecte peu les races noire et chinoise. Elle est rare chez les amérindiens.
• C’est une dermatose inflammatoire dont les étiologies sont génétiques (gène PSOR1 sur le chromosome 6) et environmentales (le psoriasis en gouttes notamment a parfois une étiologie infectieuse (pharyngite à streptocoques)).
  

  Psoriasis en plaques

Algorythme

Psoriasis limité (inférieur à 20% de la surface corporelle)

• corticostéroïdes topiques +/- dérivés de la vitamine D (calcipotriène ou calcitriol). On ne doit pas utiliser ces derniers davantage que 100gm par semaine en raison de troubles de la calcémie (cela représente 14g par jour ou 56% de la surface corporelle à traiter par jour) (1g de crème traitant 4% de la surface corporelle)
• corticostéroïdes intralésionnels
• goudron de charbon (coal tar) peuvent être associés aux corticostéroïdes. Il n’y a pas d’étude réellement définitve qui validerait un effet cancérigène. Ce risque est plutôt théorique.
• Anthraline (Dithranol): il s’agit d’un dérivé de la chrysarobine. Il est souvent efficace en applications courtes quotidiennes. Il est toutefois irritant et peut tacher les vêtements et carrelages de la salle de bain. Peut être combiné avec la photothérapie (régime d’Ingram)
• rétinoïdes: tazarotène.

Photothérapie

• Photothérapie UVB à spectre étroit (311nm): commencer à 70% de la dose érythématogène minimale (DEM). Ajouter 10-30% par semaine. 3 à 5 séances par semaine. Normalement rémission après 1 mois à 1mois et demi.
• PUVA ou balnéopuva: Après prise orale ou application de psoralène. Dosages varient en fonction du phototype.
• Multiclear (UVA + UVB localisé)

Traitements systémiques « classiques »

• rétinoïdes (acitrétine)
• méthotrexate (7.5mg-25mg/semaine) à associer avec de l’acide folique (1mg/j)
• cyclosporine (3-5mg/kg/j)
• acide fumarique (schéma thérapeutique progressif)

Traitements systémiques « additionnels »

• apremilast (30mg deux fois par jour)

Traitements systémiques « biologiques »

• Indications

1. il doit avoir ne pas répondu aux traitements systémiques classiques ou présenter une contre-indication.
2. sévérité du PASI (Psoriasis Area Severity Index) d’au moins 15.

• Réponses à court terme:

–Adalimumab:

1. 70% des personnes traitées atteignent une amélioration PASI 70
2. 45% des personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 90
3. dans les 2 cas, le dosage est de 40mg toutes les deux semaines, suivant une induction à 80mg

–Etanercept:

1. 35% des personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 70 et 10% ont une amélioration de PASI 90 suivant un dosage de 2 fois 25mg par semaine.
2. 50% des personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 70 et 20% on une amélioration de PASI 90 suivant un dosage de 2 fois 50mg par semaine.

–Infliximab: pour un dosage de 0,5mg/Kg aux semaines 2,4,6

1. 80% de personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 70
2. 60% des personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 90.

–Ustekimumab: pour un dosage de 45mg tous les 3 mois

1. 70% des personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 70
2. 40% des personnes traitées atteignent une amélioration de PASI 90.

• En résumé  l’infliximab donne l’amélioration la plus rapide, toutefois il nécessite des perfusions IV toutes les 6 semaines.
• Avec l’ustekimumab l’amélioration du PASI 90 est maintenue 76 semaines après le début du traitement dans 63% des patients à une dose de 90mg, et 45% des patients à un dosage de 45mg.
• L’Adalimumab demeure également efficace 2 ans après l’initiation  du traitement.

• Comment commencer un biologique ?
  

1. pourquoi commencer ?: paramètres (il doit avoir ne pas répondu à tout, sévérité du PASI d’au moins 15).
2. lequel choisir: adalimumab (anti-TNF), etanercept (anti-TNF), infliximab (anti-TNF), ustekimumab (anti IL-12): pas de guidelines en vrai. L’expérience est importante, voire primordiale

• Conseils en fonction des caractéristiques histologiques (avérées ou suspectées):

1. Kératolytiques pour l’hyperkératose:
2. 2-5% d’acide salicylique (jusqu’à 20% sur les paumes et les plantes)
3. Emollients pour la parakératose
4. Anthraline, stéroïdes topiques, dérivés de la vitamine D et photothérapie pour l’hyperplasie psorasiforme
5. Stéroïdes topiques, cyclosporine, acide fumarique et biologiques pour l’érythème

Ces conseils sont donnés à visée informative uniquement. Ils ne remplacent aucunement les jugements diagnostics et thérapeutiques fait par un médecin dermatologiste ou expérimenté dans la prise en charge des maladies de la peau.

Bibliographie

Dermatology Secrets, 3rd edition, Mosby-Elsevier
Dermatology, 1st edition, Thieme
Notes sur la conférence du Professeur JH Saurat:  HMDP visiting expert.