Traitement du prurit chronique (démangeaisons chroniques) par les neuromodulateurs (Pour les professionnels)

Ils sont indiqués quand le traitement conventionnel a echoué

Démarche pratique:

• identifier la cause du prurit s’il y en a une.
• cibler le bon type de prurit.
• Ne pas hésiter à essayer plusieurs traitement, et essayer de ne plus changer quand on trouve un traitement qui marche.

Types de prurit

• pruriceptif: dans la peau (pruritoceptif)
• neuropathique: origine dans le systeme nerveux central (SNC) ou le systeme nerveux périphérique (SNP)
• neurogène: neuromodulateurs
• psychogène

Il existe deux types de traitements neuromodulateurs (chaque substance est détaillée ci-dessous):

• traitement qui agit sur les neuromodulateurs de signalement

1. Opioïdes (Naltréxone, Nalfamène)
2. Antidépresseurs à la fois noradrénergiques et agissant sur la sérotonine (mirtazipine)
3. Anticonvulsants antiépileptiques (Gabapentine, Prégabaline)
4. Tachykinines (Aprépitant)

• traitement qui agit sur les signaux neuromodulateeurs

1. Calcimimétiques (Strontium)
2. Antidépresseurs tricycliques (Doxépine, Kétamine, Amitryptiline)
3. Antidépresseurs agissant comme inhibiteurs sélectifs de recaptage de la serotinine (ISRS ou SSRI) (Paroxétine, Sertraline)

Opioïdes

• Naltréxone:

1. Etudes réalisées dans le prurit urémique, le prurit aquagénique, les douleurs post-brulûres, le prurit choléstatique et la dermatite atopique (DA)
2. l’effet dure 48 heures (contrairement au naloxone, il a une plus longue duree de vie et n’a pas besoin d’etre administré de manière sous-cutanée ou par voie intraveineuse.
3. Administration orale:
   1. Commencer à une dose de 25mg une fois par jour puis augmenter à 50mg. Ne pas augmenter la dose si il y a une hépatopathie.
   2. Contrôler la fonction hépatique (LFT (liver function tests)) en début de traitement et après 3 mois de traitement).
   3. Les effets commencent à se voir après 2 à 4 semaines.
   4. Effets secondaires: nausées, crampes intestinales, asthénie (fatigue), insomnies. Ne pas utiliser chez les patients dépendants aux opiacés.
4. administration locale:
   1. topique naltréxone 1%
   2. Fréquence d’application: deux fois par jour.
   3. Indications: Lichen Simplex Chronique (LSC), DA et prurit génital)

• Nalmafène (Oralement):

1. Pourrait être une alternative au naltréxone si ce dernier montrait trop d’effets secondaires:
2. Commencer à une dose de 10mg pour deux jours et augmenter jusqu’à une dose quotidienne maximale de 120mg.
3. Effets secondaires: confusion, somnolence, nausées, hypertension, tachycardie. Ne pas utiliser chez les patients dépendants aux opiacés.

Antidépresseurs à la fois noradrénergiques et spécifiques à la sérotonine

• Mirtazapine (Oralement):

1. Des études ont été faites dans le prurit choléstatique, le prurit urémique, le lymphome à cellules T (CTCL).
2. Le mécanisme d’action contre les démangeaisons est inconnu
3. Commencer à 7,5mg au coucher, puis augmenter jusqu’à 15mg. Dose quotidienne maximale: 45mg.
4. Effets secondaires: somnolence, fatigue, prise de poids (augmentation de l’appétit), agitation (surtout chez les personnes agées)

Anticonvulsants antiépileptiques (diminue l’activite du nerf au niveau présynaptique):

• Gabapentine (Oralement):

1. Des études ont été faites dans le prurit urémique, le prurit choléstatique (pas très efficace) et les douleurs post-zostériennes (zona).
2. Commencer à 100-300mg au coucher et augmenter jusqu’à une dose maximale quotidienne de 3600mg.
3. Effets secondaires: confusion, nausées (s’atténuent souvent après 4 semaines de traitement). Eviter de l’utiliser chez les enfants de moins de 12 ans en raison de troubles de la concentration.
4. Attention lors d’utilisation chez la personne agée avec une insuffisance rénale ou si elles prennent d’autres antidépresseurs.

• Prégabaline (Oralement):

1. Des études ont été faites dans le prurit aquagénique et urémique ainsi que dans les douleurs post-brulûres.
2. Les effets secondaires sont similaires à la gabapentine. Il agit plus rapidement aussi.
3. Commencer à 50-75mg deux fois par jour pendant 2 semaines puis augmenter la dose à 150-300mg deux fois par jour. Dose maximale quotidienne: 600mg par jour.
4. Attention lors de l’utilisation chez les personnes agées ou si une insuffisance rénale est présente. La substance n’est pas métabolisée par le foie donc la prégabiline peut être utilisée lors d’hépatopathies.

Tachykinines:

• Aprépitant (Oralement) (antagoniste du recepteur Nk1R; empêche la substance P d’agir (Substance P antagonist or SPA)):

1. Utilisation principalement chez le patient hospitalisé

Calcimimétiques

• Traitement topique (locale) par un hydrogel de strontium (SrCl2 5%): des études existent dans le « cowhage-induced itch » (spicules d’un légume tropical appele Mucuna pruriens )
• Le mécanisme contre les démangeaisons n’est pas connu.
• Pas d’effet secondaire rapporté.
• Indications: eczéma leger, morsures d’arthropodes (insectes), prurit léger
• Attention: plus d’études sont nécéssaires pour prouver l’efficacité.

Antidépresseurs tricycliques:
Des études ont été faites sur de nombreuses causes de prurit d’origine diverse.

• Doxépine

1. Traitement topique par doxépine 5%:
   1. Etudes faites dans la dermatite atopique, le lichen simplex chronique, l’eczéma nummulaire et la dermatite allergique de contact.
   2. Effets secondaires: picotements, brulûre, confusion (bouche sèche)
   3. Fréquence d’application deux fois par jour.
2. Traitement par la bouche: études faites dans le prurit urémique
   1. Commencer à 25mg augmenter à 50. Dose maximale quoditienne 300mg mais en pratique les effets secondaires commencent à se manifester à 80mg.

• Kétamine et Amitryptiline:

1. Traitement local par combinaison topique d’amitryptiline 1% et de kétamine 0,5% dans le prurit brachioradial
2. Traitement oral
   1. Etude faite dans le prurit urémique (Yong A) à un dosage de 10-25mg
   2. Commencer à 25 mg puis augmenter à 50mg  jusqu’à une dose maximale de 300mg

Antidépresseurs agissant par inhibition spécifique de recapture de la sérotonine (ISRS ou SSRI)

• Des études ont été faites dans le prurit paranéoplasique, le prurit aquagénique, le prurit choléstatique et le prurit psychogène.
• On ne connaȋt pas le mécanisme d’action sur le prurit.
• Les effets sont normalement visibles après 2 semaines de traitement.
• Effets secondaires: nausées-vommissements, sédation (somnolence), anxiété, asthénie (fatigue), vertiges, baisse de la libido (éjaculation retardee). Sur la peau, on peut voir apparaître des ecchymoses (avec la paroxétine souvent chez des patients qui prennent des anticoagulants), alopécie, photosensibilité.
• Paroxétine: commencer à 10mg puis augmenter jusqu’à une dose quotidienne maximale de 40mg
• Sertraline: commencer à 25 ou 50mg puis augmenter jusqu’ une dose quotidienne maximale de 100-125mg.

Pour tout traitement oral chez les personnes agées, commencer à des doses plus basses (traitement oral) correspondant à 50-60% de la dose initiale habituelle.

Contributeurs:

Dr Christophe Hsu – dermatologue. Genève, Suisse

Source de l’information: Elmariah S. Novel therapies to treat chronic pruritus. 71e Réunion annuelle de l’AAD (American Academy of Dermatology) – Miami, Floride, Etats-Unis d’Amérique (USA)