Réactions cutanées liées à la prise de médicaments (toxidermie) (Pour les professionnels)

Notre peau reflète notre santé ainsi que les substances que nous ingérons.

• Des réactions médicamenteuses peuvent ressembler à toutes les maladies de peau et peuvent se présenter comme des éruptions cutanées, des tuméfactions, des rougeurs, des démangéaisons et des douleurs. Elle peuvent être bulleuses, pustuleuses, urticariennes ou papulosquameuses. Bien qu’il y ait beaucoup de présentations, les point commun est que le problème de peau est causé par un médicament ingéré.
• Alors, comment pouvons nous savoir que le problème est un problème de peau lié à la prise d’un médicament ? Premièrement, une réaction médicamenteuse devrait être suspectée quand une personne développe des éruptions cutanées après la prise d’un médicament. Ces médicaments peuvent être des anitinflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’aspirine, l’acetaminophène, ibuprofène; des antibiotiques commes les pénicillines; des médicaments pour la chimiothérapie, des médicaments pour le traitements des troubles psychaitriques…et plus largement de tout autre médicament.
• La façon de ces médicaments provoque des lésions cutanées et soit d’entraîner des réactions immunitaires, soit non-immunitaires.

• Les réactions immunitaires peuvent être de 4 types:

1. Type I ou réactions immunoglobulin E (IgE)–dépendante, qui peut résulter en éruptions (de types urticariennes), des tuméfactions et pouvant mener au choc anaphylactique. Le meilleur exemple serait la réaction observée chez certains patients suivant l’injection d’insuline (ou d’autres protéines) reactions.
2. Type II ou réactions cytotoxiques, qui mène à des rougeurs de la peau et de petites ecchymoses appelées purpura. Un exemple de cette réaction serait la réaction observée chez certains patients suivant la prise s’antibiotiques comme les penicillines, céphalosporines, sulfonamides, et la rifampicine.
3. Type III ou réactions par formation de complexes immuns (réaction d’Arthus), ce qui résulte en une inflammation des vaisseaux sanguins. C’est ce qu’on appèle une vasculite (ou vascularite) et elle mène aux maladies sériques, à de l’urticaire, à des éruptions cutanées plus ou moins prurigineuses. Un exemple serait la réaction médicamenteuse suivant la prise de quinine (un antimalarique), les salicylates (antalgiques), la chlorpromazine (traitement psychiatrique) et les sulfonamides (un antibiotique contenant des dérivés du soufre).
4. Type IV ou réactions d’hypersensibilité retardée. Elles résultent en une dermatite de contact qui se manifeste comme des lésions rouges qui grattent, suintantes qui mènent ensuite à une peau épaissie qui pèle (éruption eczématiforme). De telles réactions peuvent se produire suivant la prise de  néomycine et de sulfonamides, qui peuvent aussi causer la nécrolyse épidermique toxique (NET) (en anglais: toxic epidermal necrolysis (TEN)*). Cette dernière se manifeste par une peau rouge, douloureuse qui décolle en lambeau (signe de Nikolsky) et qui affecte les muqueuses. Ces raéctions apparaissent typiquement 7-20 après le commencement du médicament, et peuvent se reproduire si le médicament est pris à nouveau.

Nécrolyse épidermique toxique (NET) (en anglais: toxic epidermal necrolysis (TEN, Syndrome de Lyell): Image clinique

Nécrolyse épidermique toxique (NET) (en anglais: toxic epidermal necrolysis (TEN, Syndrome de Lyell): Image clinique avec signe de Nikolsky positif: un léger frottement de la peau provoque une exfoliation de sa couche la plus externe

Nécrolyse épidermique toxique (NET) (en anglais: toxic epidermal necrolysis (TEN, Syndrome de Lyell): L’histologie de la peau montre une nécrose des kératinocytes avec une nécrose épithéliale sur toute son épaisseaur provoquant son détachement.

*La TEN peut être aussi appelée Syndrome de Lyell
Les formes plus légères de TEN se nomment syndrome de Stevens-Johnson (SJS)
-Le SJS se définit comme des lésions occupant mois de 10% de la surface corporelle totale
-Le sndrome de Lyell se définit quand les lésions occupent plus de 30% de la surface corporelle totale
-SJS/Lyell overlap se définit comme des lésions qui occupent entre 10 et 30% de la surface corporelle totale.

• Les réactions médicamenteuses peuvent aussi être non-immunitaires. Elles constituent des effets indésirables, des réactions au niveau cellulaire liées au produits contenus dans les médicaments, des intolérances médicamenteuses…

1. Un exemple serait la réaction de Jarisch-Herxheimer reaction, qui se produit en réponse à l’injestion d’un antibiotique pour le traitement de certaines maladies (La Syphilis traitée par les pénicillines en est l’exemple classique) (d’autres traitements qui ne sont pas de antibiotiques peuvent produire cette réaction). La réaction d’Herxheimer se manifeste comme une aggravation des symptômes de la maladie traitée et peut inclure fièvre, transpiration et frissons, un rythme cardiaque accéléré avec ou sans des palpitations, difficulté à respirer, douleurs musculaires et articulaires, maux de tête (céphalées), état confus, insomnie, tuméfaction des glandes, bourdonnement d’oreille, sinusite, démangéaisons et troubles digestifs.
2. Un autre exemple de réaction non-immunitaire à la prise de médicaments est la décoloration bleu-grisâtre de la peau et des ongles qui suit la prise de substances qui contiennent de l’argent (par exemple sprays nasaux qui contiennent du nitrate d’argent). Les médecins appèlent ceci argyrie. D’autres réactions  appartenant à cette catégorie incluent la perte de cheveux suite à la prise de cyclophosphamide (un agent chimiothérapeutique), l’urticaire suit à la prise d’aspirine (libération d’histamine par les mastocytes), éruptions cutanées (maculo-papuleuses) suite à la price d’ampicilline (un antibiotique). Tous ces mécanismes n’impliquent donc pas des mécanismes immunitaires et n’induisent pas la formation d’anticorps contre l’antigène (c’est-à-dire le médicament).

• Mondialement, les éruptions cutanées liées à la prise de médicaments surviennent chez 2 à 3% des patients hospitalisés. La grande majorité des éruptions médicamenteuses sont légères, limitées à la peau, et guérissent après l’arrêt du médicament. La mort peut survenir dans une réaction médicamenteuse sur 1000 chez les patients hospitalisés. Aussi, les réactions médicamenteuses sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, et ce risque est plus important chez les personnes âgées que chez les personnes jeunes (les personnes âgées prennent en moyenne plus de médicaments qui peuvent aussi interagir entre eux).I

Que faire en pratique lors de réaction médicamenteuse ?

• La première chose à faire est de consulter votre médecin qui fera le point sur tous les médicaments que vous prenez, incluant les médicaments sans ordonnance ainsi que les suppléments vitaminiques. Votre médecin vous demandera également si vous avez eu des réactions dans le passé suivant la prise d’aliments ou de médicaments, ainsi que des antécédants médicaux qui pourraient favoriser la survenue de réactions médicamenteuses (HIV…). Ensuite le médecin procèdera à un examen physique. En plus d’une suspicion à l’intérrogatoire, vous avez davantage de risque d’avoir une réaction médicamenteuse si vous avez une combinaison des trouvailles suivantes:

1. Symptômes: maux de gorge, difficulté à uriner, arthrite (douleurs articulaires), douleurs abdominales, malaise général, difficulté à respirer (dyspnée)
2. Signes: ulcères buccaux ou d’autres muqueuses, des cloques, un signe de Nikolsky positif (l’épiderme se détache à la pression du doigt: cela indique une éruption grave qui peut constituer une urgence médicale), tuméfaction de la langue, érythème (rougeurs), purpura (ecchymoses) palpable, décoloration de la peau au niveau des jambes ou de toute autre partie du corps, augmentation de taille des ganglions lymphatiques (ou lymphonodes), fièvre élevée, diminution de la tension artérielle (hypotension), pustules sur la partie supérieure du corps (PEAG ou pustulose exanthématique aigüe généralisée, douleurs à pression légère, oedème de la peau, érythème (rougeur) des paumes et des plantes, inflammation disséminée de la peau, augmentation de la taille du foie (hépatomégalie) et de la rate (splénomégalie), augmentation du nombre de globules blancs dans le sang, augmentation du nombre d’éosinophiles dans le sang, dimiution des globules rouges et du taux d’hémoglobine dans le sang.

• Les médicaments que vous devriez prêter une attention particulière sont les suivants: l’amoxicilline (Augmentin), le triméthoprim sulfamethoxazole (Bactrim), l’ampicilline, les pénicillines, les céphalosporines, la quinidine, la gentamicine, les diurétiques (Hydrochlorothiazide, Furosémide), l’Héparine, la sulfasalazine, la dapsone, les anticonvulsants (Acide Valproïque), les quinolones, le kétoconazole, la clindamycine, la primaquine, la tétracycline, la pentamidine, les AINS, l’érythromycine, la zidovudine, l’allopurinol, la bumetanide, le captopril, la pénicillamine, le piroxicam. Encore une fois, tout médicament peut être impliqué.
• L’anamnèse (interrogatoire) et l’examen physique sont en général suffisants pour diagnostiquer des toxidermies légères ou asymtomatiques.Des réactions plus sévères ou peristantes peuvent nécessiter une biopsie de la peau, des prises de sang (formule sanguine complète, chimie sanguins, le dosage d’anticorps anti-nucléaires (facteurs antinucléaires)), tests de urines (Spots et Sédiments Urinaires), recherche de sang dans les selles, radiographie du thorax…
• Le plus important dans une toxidermie médicamenteuse est d’arrêter le médicament incriminé immédiatement (parfois plus facile à dire qu’à faire). Le traitement pour la plupart des réactions médicamenteuses est uniquement symptomatique. A cela peut s’ajouter des antihistaminiques et des corticoïdes. Des traitements plus complexes peuvent être donnés en fonction du diagnostic (Immunoglobulines intraveineuses dans le cadre du syndrome de Lyell).