Caractéristiques cliniques (pour les professionnels)

Dr Christophe Hsu – dermatologue. Genève, Suisse

KS=kératose séborrhéique

Présentation clinique

Normalement, le diagnostic est aisé. Dans le doute, un examen histologique est nécessaire.

{Pierson, 2003}Les KS peuvent se présenter de multiples manières; en tant que macules, papules ou plaques; les lésions sont en général bien démarquées de la peau saine avoisinante. Elles sont généralement de couleur brune, mais peuvent être plus claires ou au contraire davantage pigmentées. Lorsqu’elles sont traumatisées ou quand un globe (pseudokyste) corné se rompt, les lésions peuvent provoquer des démangeaisons et peuvent prendre un aspect inflammatoire avec la formation de croûtes {Pierson, 2003} et/ou être parfois entourées par un halo érythémateux autour de la base de la lésion {Habif, 2001}.

Avec le temps, les KS maculeuses que certains considèrent comme des lentigos solaires deviennent verruqueux, polypoïdes et pédiculés. Les lésions prennent un aspect de plus en plus « collé sur la peau ».

La majorité des lésions mesure entre 5mm et 1cm bien que rarement des lésions géantes de plus de 5cm ont été décrites {Kao, 2000}.

{Pierson, 2003}L’hyperkératose folliculaire confère aux lésions un aspect rugueux ce qui contribue également à l’aspect « collé sur la peau ».

Les KS sont retrouvées que sur la peau folliculaire (voir étiologie folliculaire). On ne les retrouve donc pas sur la peau glabre des paumes et des plantes, ni sur les muqueuses. La tête, le cou et le tronc sont les régions les plus fréquemment impliquées {Pierson, 2003}.

Présentation cliniques des KS. Les KS peuvent êtres claires ou très pigmentées; avoir une surface lisse ou rugueuse; être isolées ou multiples. Mais toutes ont tendance à présenter une apparence « collée sur la peau ».

Les KS multiples tendent à prendre une configuration sur le dos en « sapin de Noël ». Notre hypothèse pour expliquer cette distribution est que les jonctions dermo-épidermiques tendent à être aplaties dans les KS (voir histologie). Ceci signifie que les lésions se dévéloppent en profondeur où les plis cutanés sont absents. Avec le passage du temps, la peau devient plus lâche et tombe, ce qui est très visible sur le tronc. Ainsi, la peau est caractérisée par des zones de peau ridée alternant avec des zones de peau plate (non-ridée) et ce dernier endroit est le lieu de développement privilégié des KS.

Les KS multiples ont tendance à se distribuer en sapin de Noël. La figure sur la droite (sans lésions) sert d’appui à l’explication de la distribution des KS multiples.

La kératose folliculaire inversée (KFI) – un sous-type histologique de KS irritée – se présente comme une papule kératosique isolée {Degos, 1968; Mehregan, 1964}, avec un diamètre de 0,3-1cm localisée dans 85% des cas sur le visage (joues, lèvre supérieure, paupières), puis sur la tête, le cou et toute région folliculaire. Les lésions régressent occasionnellement mais tendent à persister. Les KFI peuvent parfois paraître enflamées et sont alors prurigineuses.

Diagnostic différentiel clinique {Pierson, 2003 #360}

C’est en général pas un problème quand les lésions sont multiples. Le diagnostic différentiel est le suivant, avec mention des régions de prédilection des lésions et de remarques:

A. Acrochordon (Molluscum pendulum)

localisation

–    cou

–    paupières

–    creux axillaires

–    plis inguinaux

–    plis inframammaires

(Les KS localisées ici tendent à être acanthosiques, avec peu de kératose. Ils ne sont normalement pas pédiculés)

B. Verrues vulgaires

localisation

–    jambes

–    mains et doigts

(Ces lésions contiennent le PVH (Papillomavirus humain))

Histologiquement différentes: présence de koïlocytose, parakératose, hypergranulose et capillaires dilatés.

C. Condyloma accuminata

localisation

–    genital region

(Contient le PVH (Papilloma virus humain, HPV)

Histologically different: koilocytosis, parakeratosis, hypergranulosis, dilated capillaries are present

D. Acrokeratose verruciforme de Hopf

E. Tumeur de l’infundibulum folliculaire

localisation:

–    tête

–    cou

(Ces tumeurs sont rares et se présentent cliniquement comme une papule unique chez les individus âgés ou d’âge moyen).

Histologuement, il y a une prolifération en forme d’assiette de kératinocytes pâles d’allure basaloïde. La prolifération lie les follicules avec les ree ridges et les rete ridges entre eux.. Les KS au contraire n’ont pas une prolifération « en assiette ».

F. Maladie de Bowen (MB) et carcinomes spinocellulaires (CS)

Les lésions de MB peuvent avoir une couleur rouge-brune et peuvent être indistinguables des KS irritées.

Une biopsie est requise en ca de doute disgnostic.

Histologiquement:

– les KS irritées sont souvent diagnostiquées comme étant malignes en raisons d’atypies cyto-nucléaires (voir histologie).

-MB et CS présentent des noyaux rétractés, des mitoses abondantes et une parakératose. Ceci est en contraste avec les KS qui sont d’ailleurs abruptement délimitées par rapport à l’épithélium alentour.

-Bien que les CS et les KS aient des « squamous eddies », les CS n’ont pas de « squamous eddies » dans le derme.

Des études prospectives ont examiné systématiquement toutes les lésions cliniquement comptaibles avec des KS. Dans certains cas, des carcinomes épidermiques ont été retrouvés{Kwittken, 1981; Mikhail, 1982; Sloan, 1993; Yap, 1997}. Dans une autre étude prospective, Maize et al (995) on montré que les carcinomes non-mélanocytaires (tous des CS) constituaient 4,6% (5 sur 106) de toutes les lésions examinées.

G. Lentigo solaire

Localisation:        –    dans les régions photoexposées, surtout sur le visage{Stolz, 2002}.

Ressemble à des KS maculeuses.

Histologiquement: pas d’hyperkératose

Certains considèrent les lentigos solaires comme des KS du type reticulé (Mehregan 1976)

H. Naevus névocellulaire (grain de beauté)

La différentiation est difficile quand les KS sont du type histologique acanthosique et-ou lorsqu’elles n’ont pas un aspect clinique « collé sur la peau ».

L’examen histologiques règle le problème!

Cette lésion était prise pour une kératose séborrhéique cliniquement, mais l’histologie a montré un naevus névocellulaire. Le clinicien aurait du émettre un doute car la lésion n’avait pas un aspect « collé sur la peau ». La présence de kystes milaires dans cette lésion montre que ces derniers ne sont pas spécifiques des KS.

I. Mélanome

On fait parfois de erreurs à l’examen clinique de lésions qui sont comptaibles avec des KS. Ces erreurs diagnostiques peuvent être lourdes de conéquence dans le cas du mélanome. L’étude qui montre avec le plus de conviction les similitudes entre ces deux lésions vient d’une étude par Blessing {Blessing, 1993}. Dans une analyse rétrospective de 20 patients diagnostiqués avec un mélanome, la moitiésdes lésions avait été initalement diagnostiquée comme bénigne (papillomes, KS)(l’histologie avait déclaré 10% des lésions comme étant bénignes).

Thomas et al{Thomas, 2004} ont examiné un patient de 70ans d’origine italienne. Cliniquement, la lésion avait un aspect collé sur la peau et des globes cornés dans la région temporale droite. La lésion mesurait 7 mm par 4 mm et avait grandit progressivement sur une période de deux ans. Une biopsie shave fut effectuée car le patient avait noté un changement dans l’apaprence clinique. L’histologie a révélé que la lésion était un mélanome à extension superficielle!

Thomas et al {Thomas, 2004} admettent que la distinction entre une lésion pigmentée mélanocytaire ou non-mélanocytaire est un premier pas utile, mais le clinicien doit toujours garde en tête que cette lésions pourrait être en plus d’un mélanome, un carcionome basocellualire ou spinocellulaire.{Kwittken, 1981; Yap, 1997; Sloan, 1993; Mikhail, 1982}. Notons que les mélanomes dits verruqueux sont très faciles à confondre avec les KS ({Blessing, 1993; Steiner, 1988; Schwartz, 1980}.

Thomas et al {Thomas, 2004}ont conclu qu’un diagnostic bassé sur un examen clinique sommaire n’est pas fiable, parce que les KS peuvent avoir de multiples couleurs, et qu’il ne faut pas ignorer les caractéristiques dermoscopiques et les signes d’appel de malignité d’une lésion pigmentée (règle ABCD, changement de couleur, douleur, irritation, prurit, ulcération, saignement, formation de croûtes).

J. Mélanoacanthome

Parfois, il est considérée comme un variabnte de KS (bien qu’il soit au contraire de cette dernière sur les muqueuses). Il est parfois considéré comme un type de KS (des muqueuses), il est souvent confondu avec un mélanome, particulièrement quant il siège dans la muqueuse buccale {Blessing, 1993}. Il fait son apparition après un traumatisme chez les individus de race noir entre 20 et 50 ans, plus souvent chez les femmes. A l’histologie, de nombreux mélanocytes dendritiques au sein d’un épithélium acanthosique de la muqueuse {Blessing, 1993}.

K. Carcinome Basocellulaire

Bien que le carcinome basocellulaire pigmenté puisse mimer une KS, ils sont souvent retrouvés au sein de celle-ci. Le carcnime basocellulaire est le cancer de peau le plus souvent retrouvé au sein d’une KS {Cascajo, 1996; Rao, 1994} {Zabel, 2000}. Sloan et al (1993){Sloan, 1993} ont étudiés rétrospectivement 4310 cas diagnostiqués comme KS cliniquement. Après examen histologique, 60 lésions (1,4%) parmi le total se sont révélés être des carcinomes basocellualires. A cause de la haute prévalence de ces lésions {Zabel, 2000}, une théorie de « collision » a émergé qui suggère que ces deux lésions sont prévalentes et qu’elles se développent indépendamment en se juxtaposant.

Ces conseils sont donnés à visée informative uniquement. Ils ne remplacent aucunement les jugements diagnostics et thérapeutiques fait par un médecin dermatologiste ou expérimenté dans la prise en charge des maladies de la peau

Contributeurs:

Dr Christophe Hsu – dermatologue. Genève, Suisse