Béta Bloquants dans le traitement des hémangiomes cutanés

Propranolol for Severe Infantile Hemangiomas: Follow-Up Report.
Sans V, Dumas de la Roque E, Berge J, Grenier N, Boralevi F, Mazereeuw-Hautier J, Lipsker D, Dupuis E, Ezzedine K, Vergnes P, Taïeb A, Léauté-Labrèze C
Pediatrics 2009 Aug 10

Change la pratique clinique: Compte tenu de sa réponse spectaculaire et immédiate, le propranolol peut être considéré comme une piste prometteuse de première approche thérapeutique pour les hémangiomes infantiles puisque son utilisation est relativement sûre, alors que les autres traitements sont moins efficaces et d’utilisation plus incertaine. Avant le traitement, le bilan doit comporter une ECG et une échocardiographie. Le schéma thérapeutique proposé est 2-3mg/kg/day de propranolol modulable en fonction de la réponse et de la localisation. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que la régression maximale soit atteinte.

Jusqu’à l’année dernière, la thérapie par hautes dose de corticoïdes était la première ligne de traitement pour les hémangiomes infantiles avec l’interféron ou la vincristine en deuxième ou troisième ligne thérapeutique. Le taux de réponse à ces derniers médicaments est relativement faible, les effets therapeutiques sont visibles seulement après des semaines de traitement, et les effets secondaires sont multiples et parfois très graves.

Cette étude confirme l’observation étonnante signalée par le même groupe d’un enfant avec un hémangiome capillaire nasal qui traité avec le propranolol, en raison d’une myocardiopathie hypertrophique obstructive, a vu son hémangiome régresser de manière spectaculaire . Depuis cette observation, les auteurs et d’autres ont observé ceci dans d’autres cas. Ceci est un exemple d’une observation clinique fortuite qui a changé l’approche de traitement pour les hémangiomes infantiles.
Les hémangiomes infantiles sont des tumeurs communes de la petite enfance sont présentes dans 5% à 10% des nourrissons. Les deux tiers des lésions affectant la tête et du cou. Leur apparition proviendrait à partie de défauts dans l’angiogenèse, de mutations dans des gènes régulateurs de croissance des cellules endothéliales, et de l’embolisation de micro-vaisseaux placentaires. Les tumeurs se développent habituellement sur 6 à 12 mois, puis prennent de 2 à 10 ans à régresser totalement. Le traitement conventionnel consiste en l’administration de fortes doses de corticoïdes, avec celle d’interféron ou de  vincristine en deuxième ou troisième ligne de traitement. Les effets secondaires du traitement sont  importants et parfois graves.

Dans cette étude, les auteurs ont évalué 32 enfants présentant des hémangiomes non seulement visibles mais ayant des implications fonctionelles, voire mortelles. La plupart des patients avaient des hémangiomes du visage (71,8%). Préalablement, les patients ont eu une évaluation cardiologique (ECG et l’échocardiographie). Puis le propranolol fut donné oralement à 2-3mg/kg/d. 27 enfants de l’étude étaient d’âgés de 1-12 mois, et 5 enfants étaient d’âgés de 18-48 mois. 13 nouveau-nés avaient reçu des corticoïdes au préalable, sans aucune efficacité. Les enfants ont été suivis pendant au moins les 24 premières heures suivant le traitement. Peu d’effets indésirables ont été observés : hypotension, asthme, insomnie, agitation, cauchemars, sueurs profuses et mains froides. L’efficacité du traitement était atteint 100%. Un effet thérapeutique rapide fut observé dans tous les cas dans les 24 heures suivant le traitement par propranolol. Des symptômes tels qu’une dyspnée et instabilité hémodynamique régressives dans les 48 heures, ainsi qu’ouverture oculaire spontanée fut observée dans les 7 jours suivant le traitement. Le propranolol fut ré-administré dans 2 cas en raison de la régénération de l’hémangiome.

De tels résultats impressionnants furent aussi rapportés par Püttgen dans 25 enfants avec un hémangiome infantile et dans d’autres rapports de cas isolés. Le Propranolol est un bêta-bloqueur non sélectif des récepteurs adrénergiques et son mécanisme d’action des hémangiomes reste flou : les Cellules endothéliales des capillaires expriment des récepteurs adrénergiques, qui modulent la libération d’oxyde nitrique, provoquant une vasodilatation endothélium-dépendante. Les mécanismes possibles suggérés par les auteurs comprennent la modification du signal du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) ou celui du facteur de croissance des fibroblastes (FGF). Annabi et al. ont trouvé une quantité importante de recepteurs bêta-2 adrénergiques dans le glioblastome et des tumeurs vasculaires associées. Le propranolol inhibe la tubulogénèse de cellules endothéliales du cerveau et la sécrétion matricielle de métalloprotéinase-9 (MMP-9).

Les résultats sont impressionnants: plus d’études randomisées et comparatives comprennant davantage de patients sont nécéssaires afin de démontrer l’efficacité et la sécurité du traitement. On ignore toujours si le traitement est aussi efficace et sûr chez les patients présentant des variantes vasculaires, tels que les nourrissons avec des macro-hémangiomes segmentaires dans le contexte du syndrome de PHACES, ou dans les tumeurs vasculaires. La reconnaissance du mécanisme d’action du propranolol dans la traitement des  hémangiomes est essentielle afin de déterminer la dose minimale efficace, et son éventuelle application dans d’autres tumeurs vasculaires. Toutefois, compte tenu de la réponse importante et immédiate hémangiome et que le fait que le traitement soit aussi, sinon plus efficace que les options actuelles, le propranolol est prometteur comme une approche de première ligne thérapeutique pour les hémangiomes infantiles.

Adapté de f1000.